本案系一起因保险公司以投保时职业信息不实、家庭主妇最高保额限额为由降低赔付金额引发的保险合同纠纷，法院最终调解获赔280万。2023年，被保险人张某（化名）通过互联网渠道向某人寿保险股份有限公司广西分公司投保定期寿险，合同约定基本保险金额400万元，保险期间10年，指定其母亲刘某为身故受益人。张某按约足额缴纳保费，保险合同依法成立并生效。2025年8月，张某自杀身故。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。（案号：（2025）桂0103民初28612号）

案情简介

寿险中，保险公司以投保时职业信息不实、家庭主妇最高保额限额为由降低赔付金额的，若保额限制条款未尽提示说明义务，法院通常认定该条款无效，保险公司应按约定保额赔付。

本案系一起因保险公司以投保时职业信息不实、家庭主妇最高保额限额为由降低赔付金额引发的保险合同纠纷，法院最终调解获赔280万。2023年，被保险人张某通过互联网渠道向某人寿保险股份有限公司广西分公司投保定期寿险，合同约定基本保险金额400万元，保险期间10年，指定其母亲刘某为身故受益人。张某按约足额缴纳保费，保险合同依法成立并生效。2025年8月，张某自杀身故。刘某作为指定受益人向保险公司提交理赔申请，保险公司经调查后主张，张某投保时勾选职业为“采购员”，但实际职业为家庭主妇，按照公司内部核保规则，家庭主妇职业的风险保额限额为100万元。保险公司仅赔付100万元保险金，对剩余300万元差额拒绝支付。刘某认为保险合同已书面约定400万保额，保险公司内部规则不能对抗正式合同约定，多次协商无果后委托律师代理诉讼。案号：（2025）桂0103民初28612号。

双方争议

保险公司主张三点理由：第一，投保人故意未如实告知职业情况，虚构“采购员”身份规避保额限制，违反最大诚信原则，该不实告知足以影响承保决定。第二，原告提交的劳务合同无社保记录、工资流水、考勤记录等客观证据佐证，无法证明被保险人投保时真实从事采购员工作。第三，互联网投保流程已对相关规则进行提示，投保人勾选确认后完成投保，投保系统会自动拦截家庭主妇的高保额申请，投保人系通过不实勾选才通过核保。

保险合同中的免责条款和健康告知条款是理赔争议的核心依据。保险合同条款约定：“投保人应当按照保险人的询问如实告知被保险人的健康状况，未如实告知的，保险人有权依据合同约定解除保险合同。”

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

律师评析

代理本案的何帆律师团队在接受采访时表示，本案的核心在于内部核保规则效力、两年不可抗辩规则和格式条款提示义务三个。

家庭主妇职业保额限制属于保险公司内部核保规则，并未载入正式保险合同条款，也不属于法定免责事项。该规则直接削减被保险人的核心保障权益，属于与投保人有重大利害关系的格式条款，但保险公司未在投保环节以显著方式履行提示和明确说明义务。根据《民法典》第四百九十六条第二款规定，提供格式条款的一方未履行提示或说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不能成为合同内容。

案涉保险合同自成立至保险事故发生已超过两年期限。根据《保险法》第十六条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险公司不得再以投保人未履行如实告知义务为由解除合同或拒绝赔付保险金。

保险公司在理赔阶段仅以“职业限额”为由作出赔付100万的决定，庭审中又申请调取就诊记录、主张健康告知问题，试图新增拒赔理由，违反保险法上的禁止反言原则与诚实信用原则。从投保流程设计来看，职业选项设置于流程后端，系统先根据保额、年龄等要素核算保费，普通投保人无从知晓不同职业对应的保额限制。

判决结果

经广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院审理，本案的核心争议在于内部核保规则效力、两年不可抗辩规则和格式条款提示义务三个。

广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院经审理认为，第一，家庭主妇职业保额限制属于保险公司内部核保规则，并未载入正式保险合同条款，也不属于法定免责事项。该规则直接削减被保险人的核心保障权益，属于与投保人有重大利害关系的格式条款，但保险公司未在投保环节以显著方式履行提示和明确说明义务。根据《民法典》第四百九十六条第二款规定，提供格式条款的一方未履行提示或说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不能成为合同内容。

第二，案涉保险合同自成立至保险事故发生已超过两年期限。根据《保险法》第十六条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险公司不得再以投保人未履行如实告知义务为由解除合同或拒绝赔付保险金。

第三，保险公司在理赔阶段仅以“职业限额”为由作出赔付100万的决定，庭审中又申请调取就诊记录、主张健康告知问题，试图新增拒赔理由，违反保险法上的禁止反言原则与诚实信用原则。从投保流程设计来看，职业选项设置于流程后端，系统先根据保额、年龄等要素核算保费，普通投保人无从知晓不同职业对应的保额限制。

案件案号：（2025）桂0103民初28612号。

法院依据《保险法》第十六条的两年不可抗辩规则、《保险法》第十六条第三款规定、《民法典》格式条款相关规定等法律规定作出上述裁判。

裁判解读

厘鼎律师事务所何帆律师分析认为，人寿保险纠纷中，职业分类的认定和保险责任范围是核心争议，保险公司不得以内部核保规则对抗合同效力。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。

该案涉及以下关键法律问题：

投保时职业填错会影响理赔吗？

取决于多个因素。如果保险合同成立已超过两年，根据《保险法》第十六条的两年不可抗辩规则，保险公司不得以未如实告知为由解除合同。此外，如果职业保额限制仅是保险公司内部核保规则，未载入正式保险合同条款且未向投保人履行提示说明义务，该规则对被保险人不产生约束力，保险公司应按合同约定的保额赔付。

保险公司内部核保规则能对抗合同约定吗？

不能。保险公司内部核保规则属于公司内部管理制度，不属于保险合同条款。如果该规则未在投保时以显著方式向投保人提示和说明，且直接削减了被保险人的核心保障权益，根据《民法典》格式条款相关规定，该条款不能成为合同内容。保险合同中书面约定的保险金额具有法律效力，保险公司内部规则不能对抗正式合同约定。

两年不可抗辩规则适用于所有情形吗？

两年不可抗辩规则适用于投保人未如实告知的情形。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的应当承担赔偿或给付保险金的责任。但该规则不适用于投保人故意制造保险事故、欺诈投保等极端情形。本案中，被保险人投保时职业信息虽有出入，但合同成立已超过两年，保险公司依法不得以此为由解除合同。

特别提示

何帆律师提醒，人寿保险纠纷中，职业分类认定和保险责任范围是核心争议。

在人寿保险纠纷中，职业认定和保额限制是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。